發(fā)布時間： 2022-06-07 14:24:32
很多病友在一發(fā)現(xiàn)肺上有問題的時候，往往并不是肺癌最早期，中華活血龍是什么藥胸部CT上肺門和縱隔淋巴結都有腫大了，或者做完PET-CT后發(fā)現(xiàn)淋巴結代謝增高，考慮轉移。臨床上，如果考慮同側縱隔淋巴結轉移，即N2站轉移，且沒有遠處轉移的話，分期為III期，包括IIIA和IIIB期。其中IIIB期往往手術無法切除，治療首選同步放化療+序貫免疫治療。本文主要針對臨床常見的IIIA-N2期（局部晚期）肺癌的治療選擇做簡單科普。
胸部淋巴結圖譜，中間紅圈是縱隔淋巴結區(qū)域
首先，目前公認的是，IIIA-N2期肺癌具體治療方案應由包含外科、腫瘤內科和放療科醫(yī)生在內的多學科團隊討論（MDT）決定。從治療角度看，IIIA-N2期肺癌具有高度的異質性，也就是說同是IIIA期，病人與病人之間的情況卻并很不一樣，治療方案區(qū)別很大。如下圖，IIIA期包括了術前未見淋巴結腫大、術后偶然發(fā)現(xiàn)的N2淋巴結轉移，到單站N2轉移，再到多站廣泛N2轉移。因此，即使是簡單的ⅢA-N2期，其概念也仍然太過寬泛，需要把ⅢA-N2再分類。
IIIA-N2期患者具有高度異質性。（引自 ATORG專家共識，J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343.）
然而，IIIA-N2再分類目前沒有統(tǒng)一標準。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）、美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）與歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南/共識的劃分標準有所不同（表1）。術前確診的ⅢA-N2期，其治療策略取決于N2的受累程度及是否“可切除（resectable）”。雖然不同指南或共識的具體標準不同，但總體上建議類似：對于巨塊、多站或呈融合浸潤狀態(tài)的N2淋巴結轉移，預期無法根治性切除，推薦同步放化療+免疫治療鞏固，手術不作為主要治療手段。其依據(jù)是有諸多不足和爭議的EORTC 08941研究，主要結論是無法完整切除的N2期NSCLC經(jīng)過新輔助化療后仍難以完全切除（完全切除率僅50%），手術效果甚至不能比單純放療更有優(yōu)勢。
有胃病能吃中華活血龍嗎不同指南的IIIA-N2肺癌劃分標準
對于可手術切除的IIIA-N2期患者，即技術上可切除（ESMO共識）、淋巴結孤立非融合（ACCP指南）、單站非巨塊（NCCN指南）的患者，目前的推薦主要有兩種：①根治性手術為主的綜合治療，包括新輔助化療+根治性手術+輔助化療（更為推薦）、根治性手術+術后輔助化療。②根治性同步放化療。
為什么會推薦手術或不手術的兩種截然不同的策略呢？因為目前針對IIIA-N2期患者的主要的III期RCT研究，從總生存的角度講，“化療+手術”、“化療+放療”和“化療+放療+手術”三種策略不分高下。目前可切除IIIA-N2治療框架可總結為下圖，手術與放療沒有明確優(yōu)劣，也沒有明顯的協(xié)同。對于可手術的IIIA-N2期患者，NCCN指南將根治性同步放化療列為1類推薦，而ACCP指南和我國CSCO指南對于根治性同步放化療和誘導治療后手術作為同等香港中華活血龍多少錢程度的推薦（1A）。
現(xiàn)有可切除IIIA-N2期NSCLC治療主要RCT研究總結
沒有統(tǒng)一的“可切除”的定義和“不分伯仲”的治療策略也導致了各國IIIA-N2指南的諸多差異，如下圖。
國際多國IIIA-N2期NSCLC指南。Pot.:可切除性；RT: 放療；NP: 無傾向；S: 手術；LN: 淋巴結
近年來靶向治療、免疫治療的長足進步，給IIIA-N2領域帶來了新的治療選擇和啟示：PACIFIC研究證實了在不可切除III期NSCLC同步放化療后給予PD-L1抑制劑，可以改善患者的總生存，已獲各大指南認可；ADAURA研究、ADJUVANT研究和EVEN研究證實了在部分EGFR基因突變陽性的NSCLC，尤其是IIIA期患者中輔助靶向治療帶來了顯著無進展生存期獲益；EMERGING-CTONG 1103研究也在EGFR陽性IIIA-N2患者中進行了新輔助及輔助靶向治療的有益嘗試；以LCMC3、NADIM、NEOSTAR研究為代表的新輔助免疫治療、新輔助免疫及化療、新輔助聯(lián)合免疫誘導治療，也憑借其傲人的主要病理緩解率（MPR）蓄勢待發(fā)；輔助免疫治療、同步放化療后維持靶向治療等研究也正在探索之中。然而，目前靶向治療和免疫治療的相關研究因為總生存數(shù)據(jù)尚不成熟，或缺乏大型III期臨床試驗結果，尚未真正改變當前IIIA-N2患者的治療格局。
小結一下，IIIA-N2治療模式或許是肺癌領域最具爭論的話題，需要由經(jīng)驗豐富的多學科團隊根據(jù)患者淋巴結轉移狀態(tài)等綜合評估“可切除性”。對于不可手術患者，推薦同步放化療+免疫治療鞏固；對于可手術者，可考慮根治性手術為主的綜合治療，包括新輔助化療+根治性手術+輔助化療（更為推薦）、根治性手術+術后輔助化療，或根治性同步放化療。（李浩 北京大學人民醫(yī)院胸外科）
